更新日:2020年4月1日
生活習慣病その他の疾病の早期発見及び予防を目的とした人間ドックについて、受診費用を一部助成します。助成を希望の場合、人間ドック受診した年度内に申請書の提出が必要です。
上記期間を経過してしまった場合、助成できませんのでご注意ください。
下記の1から4の全てに該当されている方
1.人間ドックを受診した年度末までに40歳から74歳になる方
例1 年度内に誕生日を迎えて40歳になる方は対象
例2 年度内に誕生日を迎えて75歳になる方は対象外
2.受診日及び交付申請日において、二宮町国民健康保険の被保険者であり、二宮町に住所を有する方
3.町税を滞納していない方
4.同一年度内において、町が実施する特定健康診査を受けない方
記載例を参考に申請書及び請求書をご提出ください。
請求書の請求者(申請者)と口座名義人が異なる場合は、委任状をご提出ください。日付は、交付決定通知書の日付となりますので、交付決定後の記載となります。
人間ドックを受診された際に問診票がなかった場合は、下記の問診票の項目を全て回答し、ご提出ください。
【第1号様式】二宮町人間ドック補助金交付申請書(WORD:20.2KB)
【第3号様式】二宮町人間ドック補助金交付請求書(WORD:19.1KB)
【任意書式】二宮町人間ドック補助金交付請求委任状(WORD:12.1KB)
【二宮町特定健診準拠】二宮町人間ドック補助金_問診票(WORD:22.7KB)