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介護保険関係

更新日:2021年4月1日

要介護認定申請(新規)

新規申請をされる際にご使用ください。

提出先 高齢介護課

A4用紙で印刷してください。

要介護認定申請(新規)(RTF:191.5KB)

要介護認定申請(更新)

更新申請をされる際にご使用ください。

提出先 高齢介護課

A4用紙で印刷してください。

要介護認定申請(更新)(RTF:204KB)

要介護認定申請(変更)

変更申請をされる際にご使用ください。

提出先 高齢介護課

A4用紙で印刷してください。

要介護認定申請(変更)(RTF:200.9KB)

主治医意見書作成用問診票

ご本人やご家族が記入し、申請書と一緒に提出して下さい。

提出先 高齢介護課

主治医意見書作成用問診票(WORD:36.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

提出先 高齢介護課

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:30.6KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:39.5KB)

介護保険被保険者証等再交付・窓口交付申請書

提出先 高齢介護課

介護保険被保険者証等再交付・窓口交付申請書(RTF:157.5KB)

(注釈)本人が申請・受取をする場合は、本人確認のできる身分証明書と印鑑をご持参ください。

(注釈)代理受領者(本人家族)が申請・受取をする場合は、代理受領者(本人家族)の身分証明書と印鑑、本人の印鑑をご持参ください。

(注釈)代理受領者(本人と契約済の居宅介護支援事業者)が申請・受取をする場合は、本人の同意署名・押印、事業所印を押印の上、提出してください。

要介護認定等に係る情報提供申込書

提出先 高齢介護課

要介護認定等に係る情報提供申込書(PDF:36.5KB)

要介護認定等に係る情報提供申込書(EXCEL:57.5KB)

(注釈)窓口に受取りに来られる事業所の方は、事前に電話にてご連絡ください

(注釈)郵送での申込みも可能ですが、簡易書留での返送になりますので、414円分の切手を貼った返信用封筒も同封してください。

(注釈)要支援の方の申込みは、地域包括支援センターからのみ受け付けます。

(注釈)施設入所をされている方は、契約書の最終ページのコピーも持参、又は同封してください。

要支援認定等に係る情報提供申込書

提出先 高齢介護課

要支援認定等に係る情報提供申込書(PDF:13.4KB)

要支援認定等に係る情報提供申込書(WORD:30KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

提出先 高齢介護課

介護保険福祉用具購入費支給申請書(RTF:166.4KB)

介護保険住宅改修費支給申請書

提出先 高齢介護課

介護保険住宅改修費支給申請書(RTF:411.5KB)

住宅改修理由書

提出先 高齢介護課

住宅改修理由書(PDF:50.9KB)

住宅改修理由書(EXCEL:66.5KB)

過誤申出(請求実績の取下げ)依頼書

提出先 高齢介護課

申立事由コード(PDF:259.8KB)

過誤申出(請求実績の取下げ)依頼書(PDF:16.1KB)

過誤申出(請求実績の取下げ)依頼書(EXCEL:34KB)

介護人材育成経費補助金関係

提出先 高齢介護課

二宮町介護人材育成経費補助金交付申請書(WORD:14.2KB)

二宮町介護人材育成経費補助金請求書(WORD:12.9KB)

お問い合わせ先
高齢介護課 介護保険班〒259-0196 神奈川県中郡二宮町二宮961
電話:0463-71-5348
ファックス:0463-73-0134

お問い合わせはこちら

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