変更	

介護保険　要介護・要支援認定区分変更申請書	
　二宮町長　様
　次のとおり申請します。				
	申請年月日	　　年　　月　　日		
	申請者氏名		本人との関係			
	提出代行者名称	該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・指定介護療養型医療施設・地域密着型介護老人福祉施設・社会保険労務士）
　		
	私は、上記の提出代行者に申請手続きの代行を依頼しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者氏名（認定を受ける方）　　　　　　　　　　　　　　　		
	申請者住所	〒　　　－　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　　連絡先　　　（　　　）		
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号・連絡先は記載不要	
	被　　　　保　　　　険　　　　者	介護保険
被保険者番号													
		個人番号															
		医療保険	保険者名		保険者番号			
			被保険者
記号・番号	記　号		番　号		枝　番			
		フリガナ		生年月日	明治・大正・昭和
年　　月　　日		
		氏名					
		住所	〒　　　－　　　
二宮町
電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　　　連絡先　　　（　　　）		
		前回認定結果	要介護状態区分　１　２　３　４　５　　　要支援状態区分　１　２		
			有効期間　　　　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日		
		変更申請の理由			
		過去６月間の介護保険施設医療機関等入院、入所の有無	介護保険施設の名称等・所在地	期間　年　月　日～　年　月　日		
		有・無	医療機関等の名称等・所在地	期間　年　月　日～　年　月　日		
	
	主 治 医	主治医の氏名		医療機関名		診療科名			
		所在地	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（次回受診日）　　月　　日
電話番号　　　（　　　）　　　		
　２号被保険者のみ記入	
	特定疾病名			

同　意　書
・介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を二宮町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者又は介護保険施設の関係人に提示することに同意します。
・意見書を記入した主治医、地域包括支援センター、居宅サービス事業者から、要介護認定・要支援認定の結果並びに介護サービス計画、介護予防サービス計画の内容提供について希望のあった場合には、これらを提示することに同意します。
・認定結果が要支援となった場合は、地域包括支援センターに、この申請書の写しと認定結果を提示することに同意します。
署名　　　　　　　　　　　　　　

	
	
	町記載欄（受付者：　　　　　　　）		
	初・再診・Dr・保険料・保険証		
	調査先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立会い者：		
	日　時：　　月　　日（　）　　　時　　分　～　　調査員：