第１号様式（第６条関係）
　　年　　月　　日
二宮町長　殿
二宮町地球温暖化対策補助金（電動アシスト付き自転車）交付申請書
二宮町地球温暖化対策補助金（電動アシスト付き自転車）交付要綱により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり交付申請を行います。
　また、補助金の交付決定に必要な範囲で、住民基本台帳の記録情報、町税及び国民健康保険税の納税状況を照会し確認することに同意します。
申請者	ふりがな		
	氏名	
生年月日：和暦　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	〒　　　　-
二宮町	
	電話番号	
※日中に連絡がとれる番号

購入情報	品目	製造者（メーカー）	型番	本体購入価格（税抜）	
	電動アシスト付き自転車			円（Ａ）	
		防犯登録
BAAマーク
□	防犯登録が行われ、BAA(安全・環境基準適合車)マークが貼付された自転車である（確認後、□に✔を入れる）	

申請額	本体購入価格（税抜）（Ａ）×1/2	円（Ｂ）	
	（Ｂ）の千円未満切り捨てた額	　　円（Ｃ）	
	１台あたりの限度額	50,000円（Ｄ）	
	補助申請額
（Ｃ）と（Ｄ）のいずれか低い金額	円	

【アンケート】
　町内における地球温暖化対策の促進への取り組みとして、ご協力をお願いいたします。
□にチェックまたは記入をお願いします。

（１）あなた（申請者）は、どの年齢層に当てはまりますか。
　□20代以下　　□30代　　□40代　　□50代　　□60代　　□70代以上

（２）補助制度を知ったきっかけは何ですか。（１つ以上にチェック）
　□広報紙・チラシ　□町HP　□SNS（Facebook、Line）　□広報版　□ 口コミ　□購入店舗

（３）普段から、地球温暖化対策につながる行動を行っていますか。
　　　行っているものについて、チェックしてください。（複数チェック可）
　□電気の節約　　　　　　　□ガスの節約　　　　　　　□水の節約
　□公共交通機関の利用　　　□地元食材の積極的な利用
　□マイボトルの利用やエコバッグの利用
　□フードロス削減（賞味期限の確認をして無駄にしないなど）
　□宅配便の再配達削減
　□植物を育て、緑を増やす
　□省エネ家電への買い換え
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

◎申請チェックリスト

提出に当たっては、以下の書類が必要です。全てにチェックがついたことを確認の上申請をしてください。

□　二宮町温暖化対策補助金（電動アシスト付き自転車）交付申請書（町指定書式）		
□　領収書の写し
※申請者名が記載されていること。
※購入製品名または型番が明記されていること。
※購入製品の金額が明記されていない場合は、明細書(請求書等)を添付すること。
□　メーカーが発行した保証書（正規）の写し
□　BAAマークが確認できる書類の写し又はマークを撮影したカラー写真
□ 自転車防犯登録カード（お客様控え）の写し
□ 本人確認書類の写し（運転免許証・マイナンバーカード・各種健康保険証等）
□　申請者の振込指定口座が確認できる書類の写し（キャッシュカード、通帳預金等）
□　請求書（町指定書式）