写　真
（縦４㎝、横３㎝）

申込日前６か月以内、帽子をかぶらないで上半身、正面向きで本人と確認できる写真を貼ってください。
(写真の裏面に氏名明記)

二宮町会計年度任用職員選考申込書

（提出先）
　　二　宮　町　長　
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　提出	※受験番号	

フリガナ		受験区分	
氏　　名		（第１希望）		
		（第２希望）		
生年月日			年		月		日	電話番号	自宅		-		-		
		満		歳		携帯		-		-		
住　所
（通知等送付先）	フリガナ	
	〒　　　-　　　　	
		
	自宅最寄り駅　　　　　線　　　　　駅　　（駅までの交通手段：徒歩・バス　　分）	
国籍	※外国籍の方のみ
国籍（　　　　　　　　　）　　在留資格（　　　　　　　　）	
学
歴	学校名	学部学科等	期間	修学区分	備考	
				年		月から	　卒		
				年		月まで			
				年		月から	卒　中退
卒見込み		
				年		月まで			
				年		月から	卒　中退
卒見込み		
				年		月まで			
				年		月から	卒　中退
卒見込み		
				年		月まで			
職
歴	勤務先	職務内容	期間	雇用形態	退職理由	
				年		月から	正職員
契約社員等
アルバイト		
				年		月まで			
				年		月から	正職員
契約社員等
アルバイト		
				年		月まで			
				年		月から	正職員
契約社員等
アルバイト		
				年		月まで			
				年		月から	正職員
契約社員等
アルバイト		
				年		月まで			
資
格
免
許	名称	取得（見込）年月日	名称	取得（見込）年月日	
				年				年	
			月		日			月		日	
				年				年	
			月		日			月		日	
身　上　書
二宮町の会計年度任用職員を志望した理由
町の会計年度任用職員として採用された場合に二宮町に貢献できること（具体的に記載してください）	

	
業務時間中や私生活において、公務員が気をつけるべきと考えること（会計年度任用職員は一般職非常勤の公務員です。）	

	
力を入れているスポーツ、趣味、社会貢献活動などの状況	

自覚している長所	自覚している短所	

	
ＯＡ機器　入カ・操作	
▼キーボード操作（いずれかに１つチェック）
□ タッチタイピングが可能　　□ キーボードを見ながらであればスムーズに入力可能
□ キーボードを見ながらでも入力に時間がかかる　　□ ほぼ入力できない
▼アプリケーション（ソフト）の操作について（該当するものすべてにチェック）
□ 表計算ソフト(EXCEL)の操作が可能　　□ ワープロソフト(Word)の操作が可能
□ データベースソフト(access)の操作が可能　　□ ほぼ操作できない	
二宮町における他の職の申込状況	採用された場合の兼業等の予定	
□ 当該会計年度任用職員のみ希望
□ 他の会計年度任用職員と併願
（職名：　　　　　　　　　　）	□ あり （名称：　　　　　　　　　　）
□ なし
※兼業をする場合、別途届出が必要です。
※二宮町で他の会計年度任用職員として勤務している場合も、選択してください。	

私は、二宮町会計年度任用職員採用試験を受験したいので申し込みます。
また、試験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項に相違はありません。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　本人氏名