第１号様式（第６条関係）
　　年　　月　　日
二宮町長　殿
二宮町地球温暖化対策補助金（省エネ家電）交付申請書
　二宮町地球温暖化対策補助金（省エネ家電）交付要綱により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり交付申請を行います。
　また、補助金の交付決定に必要な範囲で、住民基本台帳の記録情報、町税及び国民健康保険税の納税状況を照会し確認することに同意します。
申請者	ふりがな		
	氏名	
生年月日：和暦　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	〒　　　　-
二宮町	
	電話番号	
※日中に連絡がとれる番号

購入情報	品目	製造者（メーカー）	型番	本体購入価格（税抜）	
	エアコン			円（Ａ）	
		統一省エネラベル
□	統一省エネラベルの多段階評価点が3.0以上の
エアコンである（確認後、□に✔を入れる）	
	冷蔵庫			円（Ｂ）	
		統一省エネラベル
□	統一省エネラベルの多段階評価点が3.0以上の
冷蔵庫である（確認後、□に✔を入れる）	

申請額	エアコン	本体購入価格（税抜）（Ａ）×1/2	円（Ｃ）	
		（Ｃ）の千円未満切り捨てた額	　　円（Ｄ）	
		１台あたりの限度額	50,000円（Ｅ）	
		補助申請額
（Ｄ）と（Ｅ）のいずれかで低い金額	円（Ｆ）	
	冷蔵庫	本体購入価格（税抜）（Ｂ）×1/2	円（Ｇ）	
		（Ｇ）の千円未満切り捨てた額	　　円（Ｈ）	
		１台あたりの限度額	50,000円（Ｅ）	
		補助申請額
（Ｈ）と（Ｅ）のいずれかで低い金額	円（I）	
	補助申請額　合計（Ｆ）＋（Ｉ）	円	

【アンケート】
　町内における省エネ家電の取り換え促進への取り組みとして、ご協力をお願いいたします。
□にチェックまたは記入をお願いします。

（１）あなた（申請者）は、どの年齢層に当てはまりますか。
　□20代以下　　□30代　　□40代　　□50代　　□60代　　□70代以上

（２）補助制度を知ったきっかけは何ですか。（１つ以上にチェック）
　□広報紙・チラシ　□町HP　□SNS（Facebook、Line）　□広報版　□ 口コミ　□電気屋

（３）普段から、地球温暖化対策につながる行動を行っていますか。
　　　行っているものについて、チェックしてください。（複数チェック可）
　□電気の節約　　　　　　　□ガスの節約　　　　　　　□水の節約
　□公共交通機関の利用　　　□地元食材の積極的な利用
　□マイボトルの利用やエコバッグの利用
　□フードロス削減（賞味期限の確認をして無駄にしないなど）
　□宅配便の再配達削減
　□植物を育て、緑を増やす
　□省エネ家電への買い換え
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

◎申請チェックリスト

提出に当たっては、以下の書類が必要です。全てにチェックがついたことを確認の上申請をしてください。

□　二宮町温暖化対策補助金（省エネ家電）交付申請書（町指定書式）		
□　領収書の写し
※申請者名が記載されていること。
※購入製品名または型番が明記されていること。
※購入製品ごとの金額が明記されていない場合は、明細書(請求書等)を添付すること。
□　メーカーが発行した省エネ家電製品の保証書（正規）の写し
□　特定家庭用機器廃棄物管理票（家電リサイクル券）の写し
□ 設置前・後のカラー写真
□ 本人確認書類の写し（運転免許証・マイナンバーカード・各種健康保険証等）
□　申請者の振込指定口座が確認できる書類の写し
□　請求書（町指定書式）