第３号様式（第８条関係）
年　　月　　日

請求書

　二宮町長　　殿

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　

交付決定のありました二宮町地球温暖化対策補助金（省エネ家電）について請求します。
請求金額	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
添付資料	二宮町地球温暖化対策補助金（省エネ家電）交付決定通知書の写し

振込先指定口座情報（金融機関がゆうちょ銀行かそれ以外で欄が異なります。）
口座名義名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .
口座名義名（カタカナ）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

■金融機関（ゆうちょ銀行以外の場合）
銀行名：　　　　　　　　　　　　　　支店名：　　　　　　　　　　　.
預金種別：　　　普通・当座　　　　　口座番号：　　　　　　　　　　.
■ゆうちょ銀行
通帳記号：　　　　　　　　　　　　　通帳番号：　　　　　　　　　　.

担当　生活環境課　　　　　　　　TEL　0463-71-5879