人間ドック補助金

生活習慣病その他の疾病の早期発見及び予防を目的とした人間ドックについて、受診費用を一部助成します。助成を希望の場合、人間ドック受診した年度内に申請書の提出が必要です。

上記期間を経過してしまった場合、助成できませんのでご注意ください。

人間ドックを受診し、年度末までに検査結果が医療機関から出ない場合、検査結果以外の書類を揃えた上で提出していただければ、3月まで申請を受け付けます。後日、検査結果が届き次第、遅滞なく提出してください。

下記の1から4の全てに該当されている方

1. 人間ドックを受診した年度末までに40歳から74歳に到達する年齢の方
   例1　年度内に誕生日を迎えて40歳になる方は対象
   例2　年度内に誕生日を迎えて75歳になる方は対象外
2. 受診日及び交付申請日において、二宮町国民健康保険の被保険者であり、二宮町に住所を有する方
3. 町税を滞納していない方
4. 同一年度内において、町が実施する特定健康診査を受けない方

• 申請場所　二宮町保健センター（二宮町二宮1410）
• 申請期間　4月1日から3月31日
• 補助金額　上限10,000円（当該年度1回限り）
• 申請方法　必要書類を持参のうえ、二宮町保健センターへ申請書類を提出(下記提出書類等参照)
• 必要書類　二宮町国民健康保険証の写し(受診日及び交付申請日において、加入が確認できるもの)、医療機関等の領収書、人間ドック結果票の写し、問診票(原本の写しまたは町様式)、振込先口座情報がわかるもの(事前にご記入済みの場合は不要)、特定健診受診券（同年度分。発送後に限る。）

人間ドック補助金を申請するにあたり、人間ドック結果票に記載が必要な項目があります。

下記をご覧の上、全ての必須項目があることをご確認し、申請してください。

• 当補助金を助成された方は、町が行う特定健康診査と重複受診はできません。補助金交付後に重複受診が判明した際には、交付を取り消し返金していただきます。
• 入社等に伴う健診は、本事業の趣旨と異なるため、対象外となります。
• 町税の滞納の有無について、確認いたします。
• 町で書類のコピーはいたしません。各自でコピーをご用意ください。
• 自己負担額が10,000円に満たない場合は、自己負担額を助成します。
• 自己負担額に対して、本補助金以外の助成等があるときは、この助成等を控除した額を助成します。
• 脳ドック等への助成ではないため、必要経費とならない金額については、除外して算出します。
• 補助金の交付には、1か月から2か月ほど時間を頂戴します。
• 人間ドックの検査結果は、特定保健指導の対象者の階層化に利用させていただきます。
• 検査結果のデータファイルは、国への実績報告として、匿名化され部分的に提出されます。
• 申請の際は、事前にご来所のご連絡をお願いします。

記載例を参考に申請書及び請求書に添付書類を添えてご提出ください。提出書類は、1人につき1部ずつ必要となります。

申請書内にある同意書欄は、本人による自署となります。自筆で氏名を記入してください。印刷やゴム印等は、不可となります。

請求書の日付は、交付決定後になるため、申請書提出時には、空欄となります。

請求書の請求者(申請者)と口座名義人が異なる場合は、委任状をご提出ください。委任状の日付も、交付決定後となり、請求日と同日になりますので、空欄となります。

また、委任状も、本人による自署となります。自筆で氏名等を記入してください。印刷やゴム印等は、不可となります。

委任状には、請求者(申請者)の押印が必要となりますので、ご注意ください。

人間ドックを受診された際に問診票の返却等がなかった場合は、下記の問診票の項目を全て回答し、ご提出ください。

• 特定健康診査・健康診査