マイナンバーカードの申請交付関係

マイナンバーカードの交付および申請時に必要な「本人確認書類B」として利用できます。

本様式をダウンロード後、ご自身で印刷・写真貼付後に法定代理人等にて様式下部の証明欄記入をしてください。

「ケアマネ及び事業者長記入用」は「介護支援専門員記載欄」と「指定居宅介護支援事業者の長記載」の2箇所、「公的な支援機関記入用」も「公的な支援機関の職員記載欄」と「公的な支援機関の長記載欄」2箇所ともに記入をしたものをご用意ください。