介護保険関係
- [更新日：2023年3月1日]
- ID:388
要介護認定申請(新規)
新規申請をされる際にご使用ください。
提出先 高齢介護課
A4用紙で印刷してください。
要介護認定申請書（新規） (RTF形式、196.13KB)要介護認定申請(更新)
更新申請をされる際にご使用ください。
提出先 高齢介護課
A4用紙で印刷してください。
要介護認定申請(変更)
変更申請をされる際にご使用ください。
提出先 高齢介護課
A4用紙で印刷してください。
主治医意見書作成用問診票
ご本人やご家族が記入し、申請書と一緒に提出してください。
提出先 高齢介護課
主治医意見書作成用問診票 (ワード形式、36.43KB)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
提出先 高齢介護課
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF形式、79.14KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (エクセル形式、40.00KB)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
添付ファイル
介護保険被保険者証等再交付・窓口交付申請書
提出先 高齢介護課
（注釈）本人が申請・受取をする場合は、本人確認のできる身分証明書をご持参ください。
（注釈）代理受領者(本人家族)が申請・受取をする場合は、代理受領者(本人家族)の身分証明書をご持参ください。
（注釈）代理受領者(本人と契約済の居宅介護支援事業者)が申請・受取をする場合は、本人の同意署名の上、提出してください。
要介護認定等に係る情報提供申込書
提出先 高齢介護課
(注釈)窓口に受取りに来られる事業所の方は、事前に電話にてご連絡ください。
(注釈)郵送での申込みも可能ですが、簡易書留での返送になりますので、414円分の切手を貼った返信用封筒も同封してください。
(注釈)要支援の方の申込みは、地域包括支援センターからのみ受け付けます。
(注釈)施設入所をされている方は、契約書の最終ページのコピーも持参、または同封してください。
介護保険福祉用具購入費支給申請書
提出先 高齢介護課
申請者と口座名義人が異なる場合には、必ず委任状を添付してください。
添付ファイル
介護保険住宅改修費支給申請書
提出先 高齢介護課
申請者と口座名義人が異なる場合には、必ず委任状を添付してください。
添付ファイル
住宅改修理由書
提出先 高齢介護課
添付ファイル
過誤申出(請求実績の取下げ)依頼書
提出先 高齢介護課
介護人材育成経費補助金関係
提出先 高齢介護課
お問い合わせ
二宮町健康福祉部高齢介護課介護保険班
住所: 〒259-0196
神奈川県中郡二宮町二宮961
電話: 0463-71-5348
ファクス: 0463-73-0134